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 | |  | [NOMBRE DE LA PERSONA NATURAL O RAZÓN SOCIAL DE LA PERSONA JURIDíCA] |  |
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 | |  | [DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO DONDE SE COLOCA EL LIBRO DE RECLAMOS] |  |
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1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE |
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2.IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO |
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 | DESCRIPCIÓN / MONTO RECLAMADO
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 | DETALLE DE LA RECLAMO
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 | DETALLE/PEDIDO+ Fecha de comunicación de la respuesta
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4. OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS POR EL PROVEEDOR |
|  |  | |  | + Fecha de comunicación de la respuesta |  |
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 | Marcar el recuadro en caso de estar conforme con la totalidad del contenido del reclamo o queja interpuesto
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* La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias ni es requisito previo para interponer una denuncia ante el INDECOPI.